Munajuhade Obstruktsioon, Mida Teha? Sümptomid Ja Ravi

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2024-01-07 17:50

Munajuhade ummistus, mida teha

Seda, kas naine võib rasestuda, mõjutab otseselt tema munajuhade läbitavus: kas see on täielik või osaline. Samuti on oluline, kas ühel või mõlemal torul on obstruktsiooni märke.

Torude täielik obstruktsioon muudab muna emakasse sisenemise võimatuks, kuna valendik on suletud. Sellises olukorras ei saa naine last loomulikult ette kujutada. Kuid tänapäevased reproduktiivtehnoloogiad võivad talle appi tulla, nimelt IVF.

Kui naisel on munajuhad ebatäielikult avatud, tähendab see, et munandimanuse luumen on ainult osaliselt suletud. Munarakul on võime tungida emakasse, mis tähendab, et naine saab lapse ise eostada. Sellistel patsientidel on eduka viljastamise tõenäosus siiski palju väiksem kui inimkonna ilusa poole tervete esindajate seas.

Samuti võib loomulik eostumine tekkida siis, kui ainult üks munajuha on läbimatu ja teine on osaliselt läbitav või täiesti tervislik. Sellest hoolimata on munajuhade viljatuse probleem tänapäevases ühiskonnas endiselt aktuaalne. Esmane viljatus diagnoositakse nii väga noortel tüdrukutel kui ka noortel naistel 30-aastaselt. Pealegi ei teinud nad sageli aborte, nad ei teinud kirurgilisi sekkumisi ja neil ei olnud anamneesis ühtegi tõsist haigust.

Statistika näitab, et umbes 15% peredest on viljatus. Ja 20-25% juhtudest saab tema süüks munajuhade obstruktsioon.

Sisu:

• Munajuhade obstruktsiooni sümptomid
• Munajuhade obstruktsiooni põhjused
• Kuidas kontrollitakse munajuhade läbitavust?
• Munajuhade obstruktsiooni tüsistused ja tagajärjed
• Valu munajuhades: mida teha?
• Munajuhade läbitavuse taastamise meetodid
• Munajuhade täielik obstruktsioon: mida teha?
• IVF munajuhade obstruktsiooniks

Munajuhade obstruktsiooni sümptomid

Munajuhade ummistus ei anna eredaid sümptomeid. Seetõttu ei pruugi naine oma probleemist pikka aega teadlik olla. Tema tervislik seisund ei ole häiritud, menstruatsioon toimub õigeaegselt, nende tsüklilisuses ei esine häireid. Seetõttu pole naise arvates tema enda tervise pärast muretsemiseks selgeid põhjuseid.

Märk, mis võib viidata lisandite takistamisele, on raseduse puudumine pikka aega - terve aasta regulaarne intiimne elu ilma kaitseta. Veelgi enam, sellele sümptomile tähelepanu juhtimiseks peaks naine püüdma rasestuda ja tal ei peaks olema hormonaalseid ega endokriinseid patoloogiaid.

Sõltuvalt obstruktsiooni tekitanud põhjusest võib kliiniline pilt mõnevõrra erineda.

Kui adhesioonid põhjustasid torude blokeerimise vaagnaelundite põletiku taustal, võib perioodiliselt naist häirida valutava iseloomuga valu alakõhus.

Kui torude obstruktsioon on kirurgilise sekkumise tagajärg kõhuõõnes (pimesoolepõletiku operatsioon, munasarja eemaldamine, abort jne), siis on valu oma olemuselt tõmbav. Mõnikord muutuvad need üsna intensiivseks ja rikuvad elukvaliteeti.

Torude blokeerimisele viitav sümptom võib olla tugev valu, mis ilmneb järgmise menstruaaltsükli ajal.

Sageli ei võimalda isegi ultraheliuuring ja günekoloogilise tooli uuring olemasolevat probleemi tuvastada.

Mõnikord võib naisel munajuhade obstruktsiooni taustal tekkida valu vahekorra ajal, sügava läbitungimise või teravate šokkidega, kui tupp on väga venitatud.

Kui torude obstruktsioon on tingitud vaagnaelundite kroonilisest põletikust, pole välistatud ebanormaalne tupevoolus, mis ilmneb perioodilise valu taustal.

Niisiis, peamised sümptomid, mis võivad kaudselt näidata munajuhade obstruktsiooni, on järgmised:

• Valu menstruatsiooniverejooksu ajal.
• Intiimsuse ajal ebameeldivad aistingud.
• Aeg-ajalt tõmbab või valutab valu koos lokaliseerimisega alakõhus.
• Patoloogiline tupevoolus.

Munajuhade obstruktsiooni põhjused

Munajuhade obstruktsiooni saab eristada kahte põhilist põhjust - need on lisandite funktsionaalsed häired ja orgaanilised patoloogiad.

Funktsionaalse iseloomuga häirete hulka kuuluvad tuubide normaalse kontraktiilsuse, nende hüpo- või hüpertoonilisuse, ripsmete ja villide adünaamia, nende liikumiste düs koordinatsiooni rikkumised. Sellisel juhul jäävad lisandite struktuur ja nende histoloogia muutumatuks.

Funktsionaalsete häirete teket soodustavad tegurid:

• Hormonaalne tasakaalutus. Samal ajal ringlevad naissuguhormoonid kehas palju vähem kui vaja.
• Närvisüsteemi talitlushäired stressiolukordade tõttu.
• Bioloogiliselt aktiivsete ainete kõrge sisaldus veres ja kudedes emaka, munasarjade või tuubide põletiku taustal. Nende ainete hulka kuuluvad interleukiinid, prostaglandiinid, tromboksaan A2 jne.

Orgaaniliste kahjustuste hulka kuuluvad kõhuõõnde tekkinud adhesioonid, lisandite torsioon, nende kokkusurumine erinevate kasvajate poolt ja elundite vähearenemine.

Faktorid, mis võivad provotseerida orgaaniliste kahjustuste arengut:

• Vaagnaelundite põletikulised haigused, sealhulgas varasemad suguhaigused.
• Kroonilise infektsiooni olemasolu, näiteks mükoplasmoos, klamüüdia, ureaplasmoos, tsütomegaloviirus jne.
• Endometrioos
• Kirurgilised operatsioonid emakas ja selle lisandites või muudel kõhuõõnes asuvatel organitel.
• Diagnostilised või raviprotseduurid, millega kaasnes invasiivne sekkumine reproduktiivse süsteemi organitesse.
• Abordid edasi lükatud.
• Sünnituse või abordi tüsistused.

Niisiis, munajuhade obstruktsioon võib olla tingitud mitmetest erinevatest põhjustest, millel on funktsionaalne või orgaaniline olemus.

Millised mikroorganismid on võimelised esile kutsuma munajuhade obstruktsiooni?

Peaaegu kõik patogeensed mikroorganismid on võimelised põhjustama suguelundite põletikku, mis võib tulevikus põhjustada munajuhade obstruktsiooni arengut. Kokofloora hulgas provotseerivad adneksiiti kõige sagedamini stafülokokid, streptokokid ja enterokokid. Kuigi seened, viirused ja algloomad võivad põhjustada ka munajuhade põletikku.

Riski, et naisel tekib pärast lisade põletikku munajuhade obstruktsioon, vähendatakse järgmiste näitajateni:

• 12% naistest tekib obstruktsioon pärast ühte põletiku episoodi.
• 35% -l naistest - pärast 2 põletikujuhtumit.
• 75% naistest pärast 3 episoodi.

Kuidas kontrollitakse munajuhade läbitavust?

Seal on mitmeid diagnostilisi meetodeid, mis võimaldavad teil tuvastada munajuhade obstruktsiooni:

• Vaagnaelundite ultraheli. Tavapärase ultraheliuuringu abil saab arst kindlaks teha naiste suguelundite struktuuri, tuvastada nende põletik, adhesioonide olemasolu, kasvajad, hüdrosalpink. (Veel: ultraheli munajuhade läbitavuse jaoks).
• USGSG (ehhüsterosalpingograafia, hüdrosonograafia). See protseduur viiakse läbi peaaegu samamoodi nagu mis tahes muu ultraheliuuring: kõhuõõnde kantakse geel ja seda uuritakse skanneriga. Kuid enne protseduuri süstitakse emakakaela steriilne soolalahus õhukese kateetri abil, mille liikumine kuvatakse monitoril. Kui naisel on munajuhade osaline obstruktsioon, pole see meetod eriti informatiivne ja ka HSG-ga võrreldes vähem täpne.
• Hüsterosalpingograafia (HSG, metrosalpingograafia)- See on kontrastainet kasutava emaka ja selle lisandite uuring, mille sisseviimise järel tehakse röntgeniaparaadil pilte. Kui munajuhad on ummistunud, tuleb diagnoos läbi viia menstruaaltsükli teisel poolel. Meetodi efektiivsus on 98%. Protseduur viiakse läbi ambulatoorselt või günekoloogiliste osakondade haiglates. 2 päeva enne seda, kui on vaja loobuda lähedusest. Nädal enne diagnoosi ei saa te käia, sisestada tuperavimeid, välja arvatud arsti poolt välja kirjutatud ravimid. Kontrastaine (kardiotrast, urotrast, verografiin, triombrast) viiakse emakasse spetsiaalse toru kaudu, intravaginaalselt. Seejärel teeb arst emaka ja munajuhade seisundi hindamiseks pildiseeria.3 kuud pärast protseduuri peab naine raseduse vältimiseks olema kaitstud. Hüsterosalpingograafia on juhtiv meetod munajuhade obstruktsiooni diagnoosimiseks. Uuringu märkimisväärne puudus on see, et see võimaldab tuvastada tõkke olemasolu torudes, kuid selle olemust ei saa selgitada. (Veel: GHA toru röntgen: plussid ja miinused).
• Munajuhade puhastus või "puhumine". Selle uuringu käigus süstitakse rõhu all emakaõõnde gaasi. See võib olla õhk, süsinikdioksiid, hapnik. Protseduur on patsiendi jaoks praktiliselt valutu ja ei kesta kauem kui 5 minutit. Kui gaas täidab munajuhad, hakkavad need kokku tõmbuma ja see protsess registreeritakse spetsiaalsete seadmete abil. Tulemused kuvatakse graafilises vormis. Arst teeb saadud andmete põhjal tuubide läbilaskvuse kohta järelduse ja hindab ka mõningaid kaudseid märke: iseloomulik müra kõhuõõnes, patsiendil valu rangluu piirkonnas.
• Laparoskoopia kromohüdrotubatsiooniga. See meetod kuulub minimaalselt invasiivsete kirurgiliste meetodite hulka. Ainult munajuhade obstruktsiooni tuvastamiseks kasutatakse laparoskoopiat äärmiselt harva, enamasti kasutatakse meetodit terapeutilistel eesmärkidel. Uuring võimaldab mitte ainult tuvastada munajuhade obstruktsiooni, vaid ka kõrvaldada olemasolevad rikkumised. Protseduur viiakse läbi üldanesteesias haigla tingimustes. Kõhuõõnes tehakse kaks sisselõiget, mille kaudu seade sisestatakse. Mõiste "kromotubatsioon" tähendab, et emakaõõnde süstitakse steriilne lahus, mis munajuhade takistuse korral ei levi nende kaudu. Pärast laparoskoopiat jääb naine mitmeks päevaks haiglasse arstide järelevalve all. (Veel: Munajuhade laparoskoopia: näidustused ja vastunäidustused).
• Fertiloskoopia (transvaginaalne hüdrolaparoskoopia). See protseduur on vähem traumaatiline kui laparoskoopia, kuna torudele ei pääse mitte kõhuõõnde, vaid tupe kaudu, mille tagaküljel tehakse väike sisselõige. Uuringut saab läbi viia ambulatoorse ravi korral kohaliku tuimestusega. Munajuhade langetamiseks ja sirgendamiseks süstitakse soolalahust sisselõike kaudu vaagnapiirkonda. Läbitavuse kontroll viiakse läbi kontrastaine abil.

Selleks, et teha kindlaks, milline diagnostiline meetod on konkreetsel juhul esmatähtis, on vajalik meditsiiniline konsultatsioon. Ainult arst suudab valida sobiva protseduuri, lähtudes naise tervislikust seisundist. Tuleb meeles pidada, et kirurgilised diagnostikad ei ole vähem ohtlikud kui täieõiguslik operatsioon. Need nõuavad pikka ettevalmistust, anesteesia kasutuselevõttu, mis tähendab, et nad koormavad keha märkimisväärselt. Seetõttu tuleks võimaluse korral eelistada mitteinvasiivseid uurimismeetodeid: hüsterosalpingograafia või hüdrosonograafia. Lisaks peab naine läbima vere- ja uriinianalüüsi, mikrofloora määrimise.

Munajuhade obstruktsiooni tüsistused ja tagajärjed

Munajuhade täielik ummistus viib asjaolu, et naine ei ole võimeline last loomulikult eostama. Lisandite osalise läbitavuse korral võib rasedus tekkida, kuid munaraku edukaks viljastamiseks on märkimisväärselt vähenenud tõenäosus. Naise elu jaoks ei kujuta munajuhade obstruktsioon ohtu, kuid see probleem muutub munajuhade viljatuse põhjuseks väga sageli.

Teine oht, mis munajuhade obstruktsiooniga naisi ootab, on emakaväline rasedus. Selle tagajärjel võib naine kaotada ühe või isegi mõlemad liited.

Valu munajuhades: mida teha?

Kui munajuhade põletikul tekivad tõsised valulikud aistingud, on vaja kasutada NSAID-i rühma ravimeid, sealhulgas:

• Diklofenak, Dicloberl jne. Neid võib toota süstide või rektaalsete ravimküünalde kujul.
• Samuti võite ravimit võtta kapslites või tablettides. See võib olla Ketoprofeen, Voltaren, Nimesuliid, Ibuprofeen, Nurofen, Indometatsiin jne.

Samuti saate valu kõrvaldada, võttes selliseid kombineeritud ravimeid nagu Baralgin või Spazmalgon. Anesteetikumina on võimalik kasutada paratsetamooli või Analginit.

Munajuhade ja emaka ägeda põletiku korral peate järgima kindlat dieeti ja jätma oma menüüst välja järgmised toidud:

• Suitsutatud tooted ja vorstid;
• Marinaadid ja kuumad vürtsid;
• Konservid ja kiirtoit;
• Majonees, ketšup ja sinep;
• Kaunviljad;
• Šokolaad, maiustused;
• Kakao ja kohv.

Kui põletik on krooniline, siis piisab sellest, kui jätta oma menüüst välja ainult suitsutatud liha, marineeritud kurgid, konservid ja ketšup. Nõusid on kõige parem küpsetada või keeta. Ärge praadige toitu rohkem kui 2 korda nädalas.

Oluline on rikastada oma menüüd piisava vitamiinisisaldusega toiduainetega. See kehtib peamiselt köögiviljade ja puuviljade kohta. Kasulik on juua värskelt pressitud mahlasid, jõhvikatega puuviljajooke, kibuvitsa puljongit, kuivatatud puuviljakompotti, rohelist teed. Dieet peab sisaldama C-vitamiinirikkaid toite - kiivi, must sõstar, sidrunid, apelsinid, paprikad jne.

Munajuhade läbitavuse taastamise meetodid

Munajuhade läbitavuse taastamiseks on 4 meetodit, kaalume neid üksikasjalikumalt.

Laparoskoopia

Laparoskoopia on kaasaegne kirurgilise sekkumise meetod, mis viiakse läbi kõhu eesmise seina punktsiooniga. Protseduur viiakse läbi spetsiaalsete laparoskoopiliste seadmete ja endoskoobi abil.

Munajuhade obstruktsiooniga ei tehta laparoskoopiat alati, vaid ainult juhul, kui munasarja lähedal diagnoositakse epididüümi oklusioon ja puudub selge adhesiooniprotsess.

Protseduur nõuab üldanesteesia kasutuselevõttu. Kõhukelme seina tõstmiseks süstitakse naba kaudu kõhuõõnde veidi inertset gaasi. Gaas tarnitakse spetsiaalse õhukese nõela kaudu. Seejärel tehakse elavatele 3 väikest sisselõiget, mille kaudu arst sisestab instrumendid naise kehasse. Nende abiga surub ja keerab arst munajuhasid, ekstsiseerib adhesioone ja hüdrosalpinkse, õmbleb vajadusel sisselõikeid.

Laparoskoopiliste munajuhade rekonstrueerimise toimingud võivad olla järgmist tüüpi:

• Fimbriolüüs - toru ripsmete vabastamine liimühendustest;
• Salpingoanastomoos - toru kahjustatud osa eemaldamine selle järgneva õmblemisega;
• Salpingostomatoplastika on torus õige anatoomilise ava lõikamine ja moodustamine munasarja küljelt;
• Salpingolüüs - munajuha ümber olevate patoloogiliste alade lõikamine ja eemaldamine, kõrvaldades selle väänded ja kumerused.

Protseduur viiakse läbi alates menstruaaltsükli 7. päevast, kuid mitte hiljem kui 10. päeval enne ovulatsiooni. Kuigi kui operatsioon on vaja teha hädaolukorras, pole tsükli päev oluline.

Pärast protseduuri on naine 3-5 päeva haiglas. Õmblus paraneb keskmiselt 10-15 päevaga. Operatsiooni peetakse tõhusaks, õrnaks ja see ei kahjusta terveid kudesid.

Juhul, kui kirurgiline sekkumine on edukas, võib naine mõne kuu pärast proovida last eostada. Tasub meeles pidada, et laparoskoopia ei ole munajuhade obstruktsiooni jaoks valitud toiming. Kui adhesioonid on toru sees, siis on võimalik rasestuda 10% juhtudest. Kui nad asuvad väljaspool seda, suureneb eduka viljastumise võimalus kuni 60%.

Fertiloskoopia

Fertiloskoopia on üks endoskoopilise kirurgia võimalusi, kasutades sama riistvarakomplekti nagu laparoskoopia puhul. Kuid erinevalt laparoskoopiast pääseb munajuhadesse tagumise tupe fornixi kaudu. Protseduuri saab läbi viia kohaliku või üldanesteesia all.

Läbi tupe tagumise fornixi viiakse õhuke optiline süsteem, mis võimaldab vaagnaelundite seisundit üksikasjalikult uurida. Kui avastatakse munajuhade obstruktsioon, tehakse salpingoskoopia kohapeal sama endoskoobiga. Protseduuri lõpus eemaldatakse endoskoop ja vedelik voolab vaagnaõõnes vabalt läbi trokaarkanali. Sisestuskohas pole õmblust vaja. Protseduur kestab umbes 20 minutit.

Protseduuri vastunäidustuseks on emaka fikseeritud tagasipeegeldus, see tähendab selle tagumine kumerus.

Hüdrotubatsioon

See munajuhade obstruktsiooni ravimeetod on aegunud ja kirurgid üritavad sellest eemalduda. See taandub naatriumkloriidi ja ravimi segu isotoonilise lahuse sisestamisele munajuhasse teatud rõhu all. Terapeutiline toime põhineb mehaanilistel (adhesioonide purunemine) ja ravimite toimel munajuhadele seestpoolt. Ravimainet kasutatakse nii eraldi kui ka üksteisega koos.

Protseduur viiakse läbi menstruatsioonide vahelisel perioodil. Positiivse tulemuse saavutamiseks võib vaja minna 5-6 seanssi, mida korratakse 1-2-3 päeva pärast 1-5 menstruaaltsükli jooksul.

Hüdrotubatsioon viiakse läbi nii ambulatoorselt kui ka haiglas. Mõned eksperdid soovitavad hüdrotubatsiooni kombineerida ultraheli, elektroforeesi, diatermia, günekoloogilise massaažiga.

Vastunäidustused protseduurile:

• Suguelundite äge põletik;
• Mis tahes nakkusprotsessi olemasolu;
• Rasked ekstragenitaalsed haigused.

Lisateave: munajuhade puhumine

Rekanaliseerimine

See meetod on mõeldud munajuhas paiknevate väiksemate adhesioonide eemaldamiseks. Lisaks peaksid adhesioonid olema epididüümi esialgsetes osades.

Protseduur: kateeter, mille otsas on õhupall, sisestatakse torusse emaka kaudu. Arst viib kateetri järk-järgult epididüümi, sundides õhku õhupalli. Selle tulemusena toru sirgub ja selle läbilaskvus normaliseerub. Protseduur algab ja jätkub laparoskoopiliste seadmete pideva järelevalve all.

Pärast rekanaliseerimist määratakse kõigile patsientidele antibiootikumravi lühikese, 3-5 päeva jooksul. Näidatud on ka põletikuvastase ja adhesioonivastase ravikuuri.

Munajuhade rekanaliseerimist ei kasutata ulatuslike adhesioonide kõrvaldamiseks, kuna operatsioonil pole mingit mõju.

Põletikud munajuhade obstruktsiooniga

Munajuhade obstruktsiooniks kasutatakse laialdaselt hirudoteraapiat või leech-ravi. Nende annelide sülg sisaldab palju bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis aitavad kõrvaldada põletikku, parandada vereringet ja lahustada adhesioonid.

Hirudoteraapia seansi ajal asetatakse 3-4 leechi alakõhule, emaka asukohale. Mõnikord asetatakse leesid tuppe. Nad jäävad hetkeks, mil nad ise on verd joonud ja kadunud. Ravikuur koosneb 10-15 päevasest seansist. Kahe nädala pärast saab kursust korrata.

Protseduuri jaoks peate võtma ühendust spetsialistiga. Rangelt keelatud on leevikesi tuppe sisse viia.

Munajuhade täielik obstruktsioon: mida teha?

Munajuhade täielikku obstruktsiooni tuleks ravida, kui elundi normaalne struktuur ei ole liiga kahjustatud või kui adhesioonid asuvad ainult väljaspool munandimanust, kuid need ei ole selle õõnsuses. Ravi saate alustada tingimusel, et naisel pole vaagnaelundite kroonilisi põletikulisi protsesse.

Munajuhade obstruktsioonist ei ole võimalik vabaneda järgmistes olukordades:

• On urogenitaalsete organite põletik.
• Diagnoositud suguelundite tuberkuloos.
• Patsient on üle 35-aastane.
• Sageli ilmnevad reproduktiivse süsteemi põletikuliste haiguste ägenemised.
• Avastati muljetavaldav hüdrosalpink.
• Kõhuõõnes leitakse palju adhesioone, mis elundid kokku tõmbavad.
• Adhesioonid asuvad munajuhades.

Tuleb mõista, et isegi pärast munajuhade läbitavuse taastamist pole alati võimalik viljatuse probleemi lahendada. Oluline tingimus on munajuhade täielik toimimine, et nad saaksid viljastatud munaraku emakasse viia. Vastasel juhul on naisel emakaväline rasedus suur. Seetõttu hoiatavad arstid oma patsiente eelnevalt, et munajuhade läbitavuse normaliseerimine ei taga elundite korrektset ja täielikku toimimist.

IVF munajuhade obstruktsiooniks

Kui naisel diagnoositakse munajuhade obstruktsioon, võib ta läbida in vitro viljastamisprotseduuri. Kõigepealt peate siiski vabanema kõikidest reproduktiivse süsteemi organite kroonilistest põletikest, ravima kõiki nakkusi ja vajadusel eemaldama munajuhad. See võib olla vajalik, kui lisandid on liiga deformeerunud või häirivad emaka normaalset asendit, mis toob kaasa suurema raseduse katkemise ohu, kui viljastumine õnnestub.

Muud näidud torude eemaldamiseks:

• Võimaluste puudumine nende avatuse taastamiseks.
• Võimetus põletikulist protsessi kvalitatiivselt ja täielikult kõrvaldada.

IVF on naise ainus lootus edukale viljastumisele ja loote kandmisele koos munajuhade täieliku obstruktsiooniga. Seetõttu ei tohiks te protseduurist loobuda.

IVF võimaldab 60% -l juhtudest lapseootele jääda (naised on kuni 35-aastased). Kui munajuhade obstruktsiooni kõrvaldamiseks tehtavad toimingud võrdsustavad eostumise võimalusi esialgsetes adhesioonides 40–70% -ni ja haiguse kaugelearenenud staadiumis 15–20% -ni. IVF-i korral ei ületa emakavälise raseduse risk 2% ja pärast operatsiooni 30%. Kas viljastamine õnnestus pärast viljastamist kehas, saab teada juba 14 päeva pärast. Ja kogu aasta lõpus saab operatsiooni tõhusust kindlalt hinnata.

Artikli autor: Lapikova Valentina Vladimirovna | Günekoloog, reproduktoloog

Haridus: sünnitus- ja günekoloogiadiplom, mis saadi föderaalse tervishoiu- ja sotsiaalarengu agentuuri Venemaa Riiklikus Meditsiiniülikoolis (2010). 2013. aastal lõpetas kraadiõpe N. N. N. I. Pirogova.