Söögitoruvähk - Söögitoruvähi Tunnused, Sümptomid, Staadiumid, Astmed Ja Ravi

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2024-01-07 17:50

Söögitoruvähi tunnused, sümptomid, staadiumid ja ravi

Sisu:

• Söögitoruvähi sümptomid
• Söögitoruvähi põhjused
• Söögitoruvähi staadiumid ja astmed
• Söögitoruvähi ravi

Mis on söögitoruvähk?

Söögitoruvähk on pahaloomuline kasvaja, mis areneb limaskestas paiknevatest epiteelirakkudest. Praeguseks on see vähk kõige sagedamini eakatel üle 60-aastastel inimestel. Meeste pool elanikkonnast kogeb seda pahaloomulist kasvajat mitu korda sagedamini. Olemasoleva meditsiinistatistika kohaselt moodustab söögitoruvähk 40% kõigist olemasolevatest vähkidest.

Praegu on söögitoruvähiga diagnoositud patsientidel seda pahaloomulist kasvajat mitut tüüpi:

• kartsinoom;
• adenokartsinoom;
• söögitoru lamerakk-kartsinoom.

Vähkkasvaja võib lokaliseerida söögitoru mis tahes osas:

• kõige sagedamini (55% juhtudest) avastatakse söögitoru alumises osas pahaloomuline kasvaja;
• 35% juhtudest avastatakse vähk söögitoru keskosas;
• söögitoru ülaosa moodustab ainult 10% vähkidest.

Enamikul juhtudel seisavad selle kategooria patsiendid silmitsi tuvastatud kasvajatega:

• maos;
• kõri;
• diafragma ja rinna närvitüvedes.

Kaasaegne meditsiin kasutab söögitoru vähi diagnoosimisel järgmist klassifikatsiooni:

• endofüütiline vähk. Seda tüüpi neoplasm kasvab söögitoru seinte submukoosse kihina;
• eksofüütiline vähkkasvaja. Seda tüüpi neoplasm kasvab ja täidab söögitoru luumenit. Aja jooksul hakkab see söögitoru limaskestast kõrgemale tõusma;
• segavähk. Haavandid tekivad seda tüüpi vähktõve piirkonnas sageli, kuna neoplasm ise on altid kiirele lagunemisele.

Kui kaua te söögitoruvähiga elate?

Söögitoruvähi õigeaegse diagnoosimisega avavad patsiendid üsna helge väljavaate täielikuks taastumiseks.

Kui patsiendid pöörduvad esmaste sümptomite ilmnemisel raviasutusse ja pahaloomuline kasvaja avastatakse 1. – 2. Staadiumis, on neile (peaaegu kõigil juhtudel) tagatud ravi ilma edasise retsidiivita.

Selle vähi peamine probleem on selle aeglane ja sageli asümptomaatiline kulg. Enamik patsiente otsib abi pahaloomulise kasvaja arengu hilises staadiumis. Söögitoruvähi kaugelearenenud staadiumis määravad arstid isegi hea hoolduse ja kvaliteetse ravi korral patsiendi eluea, mis ei ületa 6 aastat.

Kui seda vähki ei ravita (arengu hilises staadiumis), on patsiendid määratud elama mitte rohkem kui 8 kuud.

Patsiendi keha metastaaside korral ei määra arstid enamikul juhtudel kirurgilist ravi, kuna sellel pole mõtet. Ainus ravimeetod, mis võib patsiendi elu vähemalt aasta võrra pikendada, on kiiritusravi.

Spetsialiseeritud meedias avaldatud statistika kohaselt on vähkkasvaja kirurgiliselt eemaldatud ning kiiritus- ja keemiaravi läbinud patsientidel eeldatav eluiga järgmine:

• söögitoruvähi esimese astme operatsiooniga patsiendid - 90% juhtudest tervenevad täielikult;
• söögitoruvähi tõttu opereeritud patsiendid 2. etapis - paranevad 50% juhtudest;
• söögitoruvähi 3. staadiumis kirurgilise ravi saanud patsiendid jäävad ellu 10% juhtudest ja nende eeldatav eluiga on üle 5 aasta.

Teemal: seleen vähendab vähiriski 2 korda!

Söögitoruvähi sümptomid

Söögitoru pahaloomulise neoplasmi arengu algfaasis ei pruugi patsientidel olla mingeid sümptomeid. Patsient tunneb end hästi ja ei märka normist kõrvalekaldeid.

Selle haiguse arengu hilisemas etapis täheldatakse järgmisi sümptomeid:

• toidu neelamisraskused;
• spasmid söögitorus;
• kähedus;
• luksumine;
• rindkeres ilmnevad valuaistingud;
• pigistustunne rinnus;
• terava valu sündroom;
• söömise ajal tekkiv valu või põletustunne;
• seoses söögitoru kitsenemisega saab patsient neelata ainult vedelat toitu;
• tugev kurnatus (tekib alatoitumise ja vajalike toitainete puudumise tõttu kehas);
• pidev näljatunne;
• nõrkus, letargia;
• jõudluse kaotus;
• söögitoru blokeerimine (selle tagajärjel neelatud toit tuleb tagasi);
• patsiendi suust on ebameeldiv (mõnikord petlik) lõhn;
• iiveldus;
• närvilisus;
• okserefleks;
• stagnatsioon söögitorus;
• tahvel keelel;
• röhitsemine;
• käre kurk;
• trahheoesofageaalse fistuli välimus;
• vähkkasvaja;
• hüpersalivatsiooni areng;
• südame rütmi rikkumine;
• astmahooge;
• stridori hingamise tunnuste ilmnemine;
• lümfisõlmede suuruse suurenemine jne.

Söögitoru kasvaja metastaaside korral võib täheldada järgmisi sümptomeid:

• valu rinnus;
• tugev õhupuudus, mis tekib isegi vähese füüsilise pingutusega;
• moodustub turse, mille lokaliseerimise koht on supraklavikulaarne lohk;
• tugev ja pikaajaline köha jne.

Kui metastaasid on tabanud patsiendi teisi siseorganeid, võivad tal esineda järgmised sümptomid:

• letargia;
• kiire väsimus;
• kummardus;
• unisus;
• valulikud aistingud;
• väike temperatuuri tõus;
• apaatia;
• depressiivsed seisundid jne.

Söögitoru pahaloomulise kasvaja edukaks raviks on vaja seda haigust õigeaegselt diagnoosida. Sellepärast on patsientidel kvaliteetse arstiabi saamiseks oluline kindlaks teha söögitoruvähi esimesed murettekitavad sümptomid. Mida varem kasvaja avastatakse, seda rohkem on patsientidel võimalusi edukaks taastumiseks ja ellujäämiseks.

Söögitoruvähi põhjused

Tänaseks on tänapäeva meditsiin suutnud välja selgitada söögitoru pahaloomuliste kasvajate arengu peamised põhjused.

Söögitoruvähi põhjused on järgmised:

• ülekaal (mis tahes rasvumise staadium) mõjutab otseselt seedetrakti tööd. Ülekaalulistel inimestel on kõhuõõnes suurenenud rõhk. Aja jooksul tekib neil refluks, mille taustal moodustub soolhappega söögitoru seinte põletus (toit visatakse maost söögitorusse koos kontsentreeritud maomahlaga);
• kirg erinevate dieetide vastu, mis mõjutavad negatiivselt mitte ainult seedetrakti organeid, vaid ka kogu inimkeha tervikuna;
• vürtsikate, pipartega ja marineeritud roogade sagedane tarbimine;
• isu liiga kuuma toidu järele, millest võib tekkida söögitoru seinte põletus;
• vedelike juhuslik sissevõtmine, mis võib põhjustada söögitoru seinte keemilist põletust (mõnel juhul võivad keemilise põletuse tagajärjed ilmneda mitme aasta pärast)
• halb pärilikkus. Maailma erinevatest riikidest pärit teadlaste poolt läbi viidud arvukad uuringud söögitoruvähi kohta on näidanud, et söögitoruvähi tekkimise tõenäosus suureneb p 53 geeni mutatsiooni tõttu mitu korda. Tulenevalt asjaolust, et kuded ei saa enam korralikku kaitset ja söögitorus hakkavad tekkima pahaloomulised kasvajad;
• igasugune mehaaniline mõju söögitorule (tahke toidu allaneelamisel tekkivad vigastused, mis võivad kahjustada söögitoru seinu) võib provotseerida epiteelirakkude degeneratsiooni vähkkasvajaks;
• alkohoolsete jookide suitsetamine ja joomine. Söögitoruvähi diagnoosiga patsientide seas on suur hulk alkoholismi põdevaid inimesi (see sõltuvus oli nende haiguse peamine põhjus). Sagedane alkoholi tarvitamine õhendab söögitoru limaskesta, mille tagajärjel hävivad selle rakud. Sama olukord on teise sõltuvusega - suitsetamine. Kantserogeensed ained, mis sisenevad patsiendi kopsudesse, põhjustavad epiteelirakkudes pöördumatuid muutusi. Esimese sigareti süütamisel peaksid kõik meeles pidama, et ta kuulub teadlikult riskirühma ja tal võib peagi tekkida söögitoruvähk;
• inimverest leitud papilloomiviirus võib põhjustada pahaloomuliste kasvajate ilmnemist söögitorus (teadlased seostavad seda söögitoru rakkude mutatsiooniga, mille põhjustab see viirus);
• ebapiisav kogus vitamiine, mineraale ja muid toitaineid, mida tuleb inimkehale iga päev varustada. Söögitoru limaskesta rakud kaotavad võime täita neile määratud funktsioone, mille tagajärjel võivad nad uuesti sündida jne.

Vaata ka: Muud vähi põhjused ja riskitegurid

Söögitoruvähi staadiumid ja astmed

Kaasaegne meditsiin määratleb söögitoruvähi 4 etappi:

1. Esimesel etapil ei pruugi patsient oma kehas mingeid muutusi märgata. Tahket toitu süües peab ta jooma vedelikku, et toit jõuaks maosse.
2. Söögitoruvähi teises etapis võivad patsiendil tekkida toitumisprobleemid. Paljud vähi selles staadiumis patsiendid lähevad vedelatele toitudele, kartulipudrule ja teraviljale.
3. Söögitoruvähi kolmandas staadiumis on patsientidel seedetrakti kanal kitsenenud, mis muudab isegi vedeliku neelamise protsessi raskeks ja valulikuks.
4. Vähi neljandas staadiumis on patsiendil söögitoru täielik obstruktsioon.

1. astme söögitoruvähk

Söögitoruvähi esimese etapiga ei kaasne väga sageli väljendunud sümptomeid. Pahaloomuline kasvaja on väga väike ja praktiliselt ei häiri patsienti. Sel ajal tekib söögitoru seinte limaskestade kahjustus, samuti submukoos. Esimeses staadiumis olev vähk ei kasva söögitoru lihaskihiks ja reageerib seetõttu kirurgilisele ravile väga hästi. Patsientidel ei ole söögitoru valendik kitsenenud, nad saavad täielikult süüa, kuna neil pole söömise ajal ega pärast söömist ebamugavusi.

2. astme söögitoruvähk

Söögitoruvähi arengu 2. etapis täheldatakse järgmiste elundite kahjustusi:

• söögitoru seinte limaskestad;
• lihaste membraanid;
• submucosa.

Sel ajal ei lähe pahaloomuline kasvaja kahjustatud söögitorust kaugemale. Paljudel patsientidel on söögitoru valendik kitsenenud ja seetõttu peavad nad üle minema vedelale toidule. Patsiendi uurimisel saavad spetsialistid tuvastada üksikud metastaasid, mis mõjutavad piirkondlikke lümfisõlmi.

3. astme söögitoruvähk

Arengu 3. etapis kasvab pahaloomuline kasvaja kõigisse söögitoru seinte kihtidesse. Patsientidel mõjutab kasvaja nii seroosset membraani kui ka söögitoruümbruse kude. Vähi arengu taustal kitseneb söögitoru valendik ja patsientidel on probleeme toitumisega, kuna nende jaoks on tahkete toitude neelamine problemaatiline. Paralleelselt toimub kasvaja metastaas (metastaasid leitakse piirkondlikes lümfisõlmedes). Söögitoru lähedal asuvad elundid ei ole selles vähi arengu etapis kahjustatud.

4. astme söögitoruvähk

Patsientide söögitoruvähi 4. etapis tekib kasvaja metastaasid, mille käigus mõjutatakse nii piirkondlikke kui ka kaugemaid lümfisõlmi. Vähkkasvaja levib söögitoruümbruse koesse. Pahaloomuline kasvaja haarab ka söögitoru seinu, seroosset membraani ja külgnevaid elundeid. Enamikul vähi selles staadiumis olevatest patsientidest tekib söögitoru-hingetoru või söögitoru-bronhide fistul.

Söögitoruvähi ravi

Enne onkoloogilistele haigustele iseloomulike sümptomitega patsiendi ravi määramist peaks raviarst läbi viima põhjaliku uuringu.

Patsiendile määratakse mitu diagnostilist meedet, mis määravad kasvaja täpse tüübi, selle arenguastme ja lokaliseerimise:

• Röntgenikiirgus (seda tehakse kontrastaine abil, mis muudab söögitoru röntgenpildil nähtavaks). Selle uuringu abil määravad spetsialistid pahaloomulise neoplasmi lokaliseerimise, selle kuju ja suuruse. Tänu röntgenpildile suudab onkoloog ennetada võimalikke tüsistusi, mida uuritav vähitüüp põhjustab;
• Laparoskoopia. Seda tüüpi diagnoos võimaldab teil tuvastada metastaase patsiendi siseorganites;
• Ultraheliuuring. Selle uuringu abil määravad spetsialistid pahaloomulise kasvaja täpse suuruse, samuti metastaasidest mõjutatud lümfisõlmede olemasolu;
• Tomograafia (teostatakse optilise anduri abil). Selle tehnika töötasid hiljuti välja teadlased ja hakati peaaegu kohe kasutama spetsialiseeritud meditsiiniasutustes. Endoskoobi abil uurib spetsialist neoplasmi struktuuri. Tänu uusimatele seadmetele on võimalik kasvaja kudede struktuuri määrata 1,5-2 mm sügavusele. Kogu anduri kogutud teave kantakse arvutisse, mille järel spetsialist dekrüpteerib. Juhul, kui sellised seadmed paigaldatakse meditsiiniasutusse, ei pruugi patsiente biopsiata, kuna saadud andmed neoplasmi kohta on ravi määramiseks piisavad. Samuti määratakse patsientidele positronemissioontomograafia. Vahetult enne uuringut süstitakse patsiendile glükoosi (radioaktiivset). Selle omadus seisneb selles, et see võib selektiivselt vähirakkudes koguneda. Patsient asetatakse spetsiaalselt varustatud toa keskele ja tema ümber hakkab pöörlema skanner, mis pildistab vähkkasvajat (tunneb ära kasvajad, mille suurus on 5–10 mm);
• Laparoskoopia. Selle diagnostikatehnika abil torgatakse patsient kõhuõõnde (naba lähedale) laparoskoopnõelaga, misjärel sisestatakse auku optilise seadmega toru. Spetsialistidel on võimalus määrata pahaloomulise neoplasmi lokaliseerimine, selle täpsed mõõtmed ja võtta ka bioloogiline materjal, mis viiakse kohe histoloogiliste uuringute jaoks;
• Bronhoskoopia. See on ette nähtud juhul, kui arst kahtlustab kõri, hingetoru, bronhide puu metastaatilist kahjustust;
• Esophagogastroduodenoscopy. Seda tüüpi uuringute läbiviimisel uurivad spetsialistid hoolikalt mitte ainult söögitoru, vaid ka teisi seedetrakti organeid. Tänu endoskoobile on võimalik uurida söögitoru sisepinda, samuti võtta laboratoorseteks uuringuteks bioloogilist materjali (see viiakse läbi mikroskoobi all). Esophagogastroduodenoscopy abil on võimalik varajases arengujärgus tuvastada pahaloomuline kasvaja ja määrata patsiendile õigeaegselt ravi jne.

Ilma ebaõnnestumiseta määratakse patsientidele täielik laboriuuring, mille käigus:

• vere keemia;
• kliiniline vereanalüüs;
• uriini üldanalüüs;
• biopsia histoloogiline analüüs;
• kasvaja markerid SCC, CYFRA 21-1, TPA.

Siiani on söögitoru pahaloomulise kasvajaga patsientidel ette nähtud järgmised ravimeetodid:

• kirurgia;
• kiiritusravi;
• keemiaravi;
• kompleksravi (see tehnika hõlmab kirurgilist ravi, ravimeid, kiiritusravi ja keemiaravi);
• kombineeritud meetod (see ühendab kirurgilised manipulatsioonid kiirguskomponentidega).

Kõhuoperatsioonide käigus eemaldatakse söögitoru osaliselt või täielikult. Kirurg uurib hoolikalt lümfisõlmi, mida metastaasid mõjutavad, ja eemaldab need. Juhul, kui pahaloomulise kasvaja eemaldamise ajal ei ole võimalik patsiendi söögitoru päästa, kasutab kirurg selle seedetrakti organi taastamiseks peensoole või jämesoole kude.

Vaata ka: Muud tõhusad ravimeetodid

Kirurgilise ravi läbiviimisel suudavad patsiendid taastada söögitoru luumenit. Pahaloomulise kasvaja saab täielikult eemaldada, kui see asub söögitoru keskosas või alumises osas. Mõnel juhul eemaldab kirurg osa söögitorust ja koos ülakõhuga. Ülejäänud söögitoru õmmeldakse maosse ja pärast rea rehabilitatsioonimeetmeid hakkab see täielikult toimima. Statistika järgi kõigub kirurgilise ravi saanud patsientide suremus umbes 10%.

Kõigil vähihaigetel ei saa söögitoru pahaloomulisi kasvajaid kirurgiliselt eemaldada. Kehtivad järgmised piirangud:

• vähi metastaasid lümfisõlmedesse ja muudesse siseorganitesse;
• patsiendi vanus ei tohiks ületada 70 aastat;
• raskete krooniliste haiguste esinemine;
• südameprobleemid, veresooned ja kopsud jne.

Kui pahaloomuline kasvaja on lokaliseeritud söögitoru keskosas, luuakse kõhukelme esiseinale ava (operatsiooni ajal). Seejärel söödetakse patsienti toru kaudu, mis sisestatakse sellesse auku. Selle kasvaja asukohaga eemaldatakse enamikul juhtudel söögitoru täielikult koos metastaasidest mõjutatud lümfisõlmedega. Aasta hiljem, pärast kirurgilist sekkumist, läbib patsient metastaaside tuvastamiseks põhjaliku uuringu. Kui neid ei leita, määratakse teine operatsioon, mille eesmärk on kunstliku söögitoru loomine (selleks saab kasutada patsiendi peensoole kude).

Endoskoopiline kirurgia. Pahaloomulise kasvaja arengu varases staadiumis võivad patsiendid läbida säästlikuma kirurgilise ravi - endoskoopilise operatsiooni. Kirurgilise protseduuri ajal viiakse patsient suu kaudu läbi endoskoobi toru, mille otsa kinnitatakse optiline seade. Spetsiaalsete instrumentide abil teostab spetsialist bougienage'i, mille eesmärk on taastada söögitoru luumenit.

Kiiritusravi. Söögitoru pahaloomulise kasvaja üheks kaasaegseks ravimeetodiks on kiiritusravi. See tehnika sobib ideaalselt vähihaigete kategooriasse, mille puhul kirurgiline sekkumine on vastunäidustatud (see on seotud bronhopulmonaalse või kardiovaskulaarse süsteemi haigustega jne). Kiiritusravi viiakse sageli läbi operatsioonijärgsel perioodil, mille tõttu väheneb oluliselt haiguse ägenemiste arv patsientidel ja välditakse keha metastaaside tekkimise protsessi. Samuti väärib märkimist, et mittetöötavatel patsientidel on pärast kiiritusravi pahaloomuliste kasvajate suurus oluliselt vähenenud. Kiiritusravi ajal ei mõjuta see patsiendi keha terveid rakke negatiivselt ja patsientidel ei esine tugevaid kõrvaltoimeid.

Söögitoruvähi kombineeritud ravis määratakse patsientidele enne operatsiooni mitu nädalat kiiritusravi ja keemiaravi. See kombinatsioon suurendab oluliselt eduka ravi võimalusi. Paralleelselt töötatakse patsientide jaoks välja täisväärtuslik dieet, mis sisaldab vitamiine, valgupreparaate ja ka erinevaid toitevedelikke. Arstid soovitavad vähihaigetel juua looduslikke mahlasid ja puuviljajooke. Kui patsiendid ei suuda isegi vedelat toitu alla neelata, söödetakse neid toruga.

Dieet. Et suurendada patsiendi võimalusi söögitoruvähi edukaks raviks, tuleb talle tagada korralik hooldus ja toitumine. Toitainete, vitamiinide ja mikroelementide ebapiisav kogus võib viia onkoloogilise patsiendi vaimse seisundi rikkumiseni ja erinevate komplikatsioonide ilmnemiseni. Patsient peaks sööma poolvedelat toitu, mis ei sisalda söögitoru valendikku sulgeda võivaid osakesi. Toit peaks olema mitmekesine, toitev ja rikkalikult vitamiinide ja mineraalidega. Patsiendid, kellel on diagnoositud söögitoruvähk, peaksid sööma 8-10 väikest söögikorda päevas.

Selle kategooria patsientidele on rangelt keelatud tarbida: praetud ja suitsutatud toite, rasvaseid toite, alkoholi ja gaseeritud jooke. Samuti peate loobuma teisest sõltuvusest - suitsetamisest. Lisaks õigele toitumisele peab patsient rangelt järgima isiklikku hügieeni.

Teemal: Millised toidud suurendavad immuunsust?

Õigesti valitud ravi 70% -l annab patsientidele võimaluse naasta täisväärtuslikku ellu ja süüa tahkeid toite.

Keemiaravi söögitoruvähi korral

Onkoloogiliste haiguste ravis on lisaks kirurgilistele sekkumistele suur mõju ka keemiaravil. Selle läbiviimisel süstitakse patsiente sõltuvalt pahaloomulise kasvaja lokaliseerimisest ja etioloogiast spetsiaalsete ravimitega. Nende ravimite peamine eesmärk on vähirakkude hävitamine. Söögitoru vähi korral tehakse keemiaravi tavaliselt alates haiguse 2. astmest.

Kemoteraapia jaoks õigesti valitud ravimid võivad mitte ainult aeglustada pahaloomulise kasvaja kasvu ja takistada selle rakkude jagunemist, vaid ka nende täieliku hävitamise nimel. Kahjuks on igal kemoteraapial mitmeid kõrvaltoimeid ja see avaldab negatiivset mõju tervetele keharakkudele. Enamasti tekivad patsientidel selliste ravimite võtmise taustal probleemid luuüdi rakkudega, juustega (nende folliikulid hävivad ja kiilaspäisus), soolestikus, suu limaskestas jne.

Söögitoruvähi keemiaravi viiakse läbi siis, kui patsiendil diagnoositakse pahaloomuline kasvaja teatud vormis:

• söögitoru väikerakuline vähk;
• söögitoruvähi halvasti diferentseeritud vorm.

Keemiaravi tehakse peaaegu alati paralleelselt teiste ravimeetoditega. Kogu maailma teadlaste paljude aastate vältel tehtud uuringute tulemusel saadud statistika kohaselt saavutatakse söögitoru vähi ravis suurim mõju juhul, kui kiiritusravi tehakse koos keemiaraviga. See ravimeetod on täielikult suunatud vähirakkude hävitamisele, samas kui pahaloomulise kasvaja suurus on märkimisväärselt vähenenud.

Patsientidele võib välja kirjutada spetsiaalseid ravimeid nii enne operatsiooni kui ka pärast operatsiooni. Keemiaravi ajal võib ravimeid manustada kas suu kaudu või intravenoosselt.

Keemiaravi määratakse vähihaigetele järgmiselt:

• alates söögitoruvähi 2. ja 3. staadiumist takistavad spetsiaalsed ravimid vähi edasist arengut ja hävitavad vähirakke. Operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil määratakse patsientidele keemiaravi;
• alates söögitoruvähi 4. staadiumist läbivad patsiendid palliatiivse ravi. Selle teraapia põhiülesanne on pahaloomulise kasvaja kasvu aeglustamine. Kõik need terapeutilised meetmed võivad patsiendi elu pikendada.

Keemiaravi ajal määratakse patsientidele, kellel on diagnoositud söögitoruvähk, vähivastased ravimid:

• Bleomütsiin;
• Vindesine;
• Mitomütsiin;
• Farmakorubitsiin;
• 5-fluorouratsiil jne.

Artikli autor: Bõkov Jevgeni Pavlovitš | Onkoloog, kirurg

Haridus: lõpetanud residentuuri Vene Onkoloogilises Teaduskeskuses. N. N. Blokhin "ja sai eriala" Onkoloog "diplomi