Helicobacter Pylori Likvideerimine - Ravimite Esimene, Teine ja Kolmas Rida, Protokoll

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2024-01-17 02:12

Helicobacter pylori likvideerimine: millist ravimit valida?

Pool sajandit tagasi oli mitu teooriat, mis pakkusid oma versiooni maohaavandi ja soolehaavandi põhjustest. Pöördepunktiks oli 1979. aasta, kui teaduslike uuringute tulemusel tõestati, et selle probleemi esmaseks allikaks on bakter Helicobacter pylori, mis tavaliselt eksisteerib õnnelikult enam kui poole inimkonna esindajate seedetraktis. Igasugune immuunsuse vähenemine on hea põhjus Helicobacter pylori kolooniate paljunemiseks. Heliobakterioosi raviks on loodud skeemid patogeensete bakterite hävitamiseks inimkehast.

Sisu:

• Helicobacter pylori likvideerimisravi skeem
• Helicobacter pylori likvideerimise esimene rida
• Helicobacter pylori likvideerimise teine rida
• Helicobacter pylori likvideerimise kolmas rida
• Ravimite valik, kui on vaja läbi viia korduv likvideerimisravi
• Helicobacter pylori raviprotokoll täiskasvanutel

Helicobacter pylori likvideerimisravi skeem

Kui arst valib igal konkreetsel juhul likvideerimisravi režiimi, tuleb arvestada järgmiste teguritega:

• Ravirežiim;
• Prognoositav ravi kestus;
• Selle heliobakterioosi juhtumi kliiniline pilt;
• Raviskeemis sisalduvate ravimite maksumus.

Venemaa Gastroenteroloogide Liit ja Venemaa Helicobacter pylori uuringute rühm soovitavad võtta aluseks kolmekomponendilise kombineeritud raviskeemi, mis vastab järgmistele põhimõtetele:

• Võime hävitada baktereid vähemalt 80% juhtudest;
• Kõrvaltoimete puudumine, mis sunnib raviarsti raviskeemi tühistama või provotseerib patsienti ravimite võtmise lõpetama (lubatud on kuni 5% sellistest juhtumitest);
• efektiivsus isegi lühikese kuuriga, mis ei ületa 1-2 nädalat.

Likvideerimisravi määramise metoodika põhineb 1996. aastal Maastrichti maailma gastroenteroloogide kogukonna väljatöötatud ja 2000. aastal ajakohastatud soovitustel.

Teise Maastrichti lepingu soovitused Helicobacter pylori vastase ravi jaoks:

• Peptilise haavandtõve tüsistusteta juhtudel pärast likvideerimisravi ei ole vaja sekretoorsete ravimite kasutamist.
• Näidustused muu likvideerimisravi kui peptiline haavand: MALT-lümfoom, atroofiline gastriit, lähedased peresidemed maovähiga patsiendiga, seisund pärast maovähi resektsiooni, patsiendi soov.

• Helicobacter pylori infektsiooni ravi peaks hõlmama tõrjeravi esimese liini ebaõnnestumise võimalust ja vajadust kasutada teist joont, kui bakterid püsivad organismis. Esmase rea likvideerimise režiimi (kolmekordne ravi) tehakse ettepanek lisada 2 antibiootikumi: klaritromütsiin + amoksitsilliin (või metronidasool) ja prootonpumba inhibiitor (või ranitidiin). See kestab mitte rohkem kui 7 päeva. Ebaõnnestumise korral on soovitatav kasutada teise rea režiimi (kvadroteraapiat), mis sisaldab 2 antibiootikumi: tetratsükliin + metronidasool, vismutipreparaadid ja prootonpumba inhibiitor. Kadroteraapia kasutamise kestus on 7 päeva.
• Praegu ei kasutata praktiliselt ainult Helicobacter pylori vastu suunatud spetsiifilisi antibakteriaalseid ravimeid, probiootikume ja vaktsiine, need on alles väljatöötamisel.

Maastrichti soovituste väljatöötajad jätsid raviskeemist välja Venemaa jaoks tavapärase kombinatsiooni: amoksitsilliin + metronidasool + prootonpumba blokaator Helicobacter pylori suurenenud resistentsuse tõttu nitroimidasooli derivaatide suhtes. Vene teadlaste uuringud on kinnitanud selle kombinatsiooni madalat efektiivsust (ainult 30%). Vene gastroenteroloogid kasutavad esmavaliku likvideerimisravis sageli taskukohast ja tõhusat kolmikravi, mis sisaldab vismutit + amoksitsilliini + furasolidooni. Helicobacter pylori vastase ravi täiustamine jätkub, 2005. aastal töötati Hollandis välja kaasaegsed esimese, teise, kolmanda liini likvideerimisravi skeemid.

Helicobacter pylori likvideerimise esimene rida

Esimese rea kolmekomponendiline raviskeem saab oma nime sellest, et see koosneb kolmest ravimist:

• antibiootikum klaritromütsiin,
• antibiootikum amoksitsilliin,
• omeprasoolil põhinev prootonpumba inhibiitor, mis reguleerib maomahla happelise keskkonna aktiivsust.

Prootonpumba inhibiitorid võimaldavad teil vabaneda maokeskkonna suurenenud happesusest põhjustatud haavandite ja gastriidi paljudest negatiivsetest ilmingutest, samuti vältida peptiliste haavanditega patsiendi dieedi liiga rangeid piiranguid. Sellest hoolimata jäävad piirangud endiselt kehtima, kuigi mitte nii ranged.

Amoksitsilliin on lubatud asendada antibiootikumi Nifuratel või Metronidasooliga. Vastavalt näidustustele võib gastroenteroloog skeemi 4 vismuti derivaatide põhjal välja kirjutada ravimi. Tavaliselt kuuluvad sellised ravimid teise rea likvideerimise skeemi, kuid nende omadused avaldavad positiivset mõju põletikulise protsessi pärssimise protsessile. Mao pinnale moodustub kaitsekate, mis leevendab põletiku sümptomeid ja valu.

Kerge skeem eakatele patsientidele:

• Antibiootikum amoksitsilliin;
• Prootonpumba inhibiitor;
• Vismuti valmistamine.

Tavapärase esimese rea efektiivsuse suurendamiseks tehakse ettepanek kahekordistada selle kasutamise periood - 7 kuni 14 päeva. Eeldatav efektiivsus on kuni 95%. Kui ravi on ebaefektiivne, soovitab arst üle minna likvideerimisravi teisele liinile.

Helicobacter pylori likvideerimise teine rida

Teise rea likvideerimise skeemi neli komponenti on:

• 2 antibiootikumi: tetratsükliin + metronidasool või amoksitsilliin + nitrofuraanide rühma kuuluv ravim;
• Prootonpumba inhibiitor;
• Vismuti valmistamine.

Vismutipõhised preparaadid on suurepärased tsütoprotektorid, mis taastavad mao ja soolte limaskesta rakkude struktuuri ning nende vastupidavuse Helicobacter pylori hapete ja jääkainete agressiivsele toimele. Lisaks on neil bakteritsiidne toime, minimeerides heliobakterioosi kordumise riski. Teise rea likvideerimise režiimi kavandamisel ei ole soovitatav kasutada varem kasutatud antibiootikume. Efektiivne, taskukohane ja odav vismutiga kvadroteraapiaskeem pole ka puudusteta:

• Suur hulk võetud tablette (18 tk päevas);
• Sagedased kõrvaltoimed;
• 4-kordne annustamisskeem.

Vismutipreparaatidega ravi efektiivsuse suurendamiseks jäetakse ravi ajal dieedist välja puuviljad, mahlad, piim. Teise rea ravi kestus on 10-14 päeva.

Helicobacter pylori likvideerimise kolmas rida

Kolmandale likvideerimisravile üleminek on äärmiselt haruldane, kuid selline võimalus on endiselt olemas. Enne kolmanda skeemi rakendamise alustamist kontrollitakse patsiendi tüve Helicobacter pylori tundlikkust antibiootikumide suhtes.

3. rea ravimid:

• Kaks antibiootikumi, mida ei ole varem kasutatud ja mis on laboratoorses diagnostikas osutanud kõrgeimat efektiivsust;
• Vismutipreparaadid;
• Prootonpumba inhibiitorid.

Vismutil (vismut-kaaliumditsitraat) põhinevatel ravimitel on keeruline toime:

• Leevendada düspepsia ilminguid (puhitus, kõrvetised, gastralgia); toimida Helicobacter pylori kui tõhusa bakteritsiidse aine vastu;
• Need stimuleerivad mao seinte sügavamate kihtide kahjustuste taastumist.

Kolmanda rea teraapia vastavalt kolmanda kokkutuleku Maastrichti soovitustele hõlmab rifamütsiinide (Rifabutin) ja kinoloonide (Levofloxacin) rühma ravimeid. See kombinatsioon oli efektiivne 91% juhtudest. Helicobacter pylori resistentsus Rifabutiini suhtes on väga madal, mistõttu selle lisamine raviprotokolli koos amoksitsilliini ja prootonpumba inhibiitoriga võimaldab suurendada ravi efektiivsust ja isegi ignoreerida bakteri resistentsust metronidasooli ja klaritromütsiini suhtes.

Ravimite valik, kui on vaja läbi viia korduv likvideerimisravi

Ja esimene, teine ja isegi kolmas Helicobacter pylori raviskeem võib olla ebaefektiivne, kui likvideerimise protsent on 80% või vähem ravi eesmärgi saavutamisest. Ravi efektiivsus väheneb tänu bakterite resistentsusele antibiootikumide suhtes, mistõttu probleemi uurijad ei peatu parimate raviskeemide otsimist.

Helicobacter pylori resistentsus amoksitsilliini (vähem kui 1%), tetratsükliini (0 lähedal) suhtes ei tekita muret.

Teiste antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsete bakteritüvede arv:

• Klaritromütsiin - Euroopas 9,9–18%, Moskvas - 19,3% täiskasvanutel, 28,5% - lastel;
• Metronidasoolini - Euroopas 20–40%, Moskvas - 54,8% täiskasvanutel, 23,8% - lastel

Selle põhjuseks on makroliidantibiootikumide sagedane väljakirjutamine laste- ja ravipraktikas. Prootonpumba inhibiitorid, mis loovad soodsa keskkonna antibiootikumide kasutamiseks seedetraktis, ei oma eradikatsioonravi edukuses vähest tähtsust. Selle rühma ravimite madala kvaliteediga väheneb ka antibakteriaalsete ainete efektiivsus.

Uuritakse probiootikumide lisamist standardsele ravile, et vähendada väljaheite sagedust ja gaase.

Ilmunud on uus bakterite hävitamise skeem - järjestikune ravi, mis kestab 10 päeva. Seda kasutatakse siis, kui esimese rea skeem ebaõnnestub.

Esimese 5 päeva jooksul võtke:

• Prootonpumba inhibiitor - 2 korda päevas;
• Amoksitsilliin - 2000 mg päevas.

Järgmise 5 päeva jooksul:

• Prootonpumba inhibiitor - 2 korda päevas;
• Klaritromütsiin - 1000 mg päevas;
• Tinidasool - 1000 mg päevas.

Uuringu kohaselt suurenes hävitamine isegi klaritromütsiini suhtes kõrge resistentsusega Helicobacter pylori nakatunud patsientidel 29% -lt 89% -ni. Ülejäänud ebaõnnestunud esimese rea likvideerimisega patsientidel tõusis näitaja 78% -lt 91% -ni.

Helicobacter pylori raviprotokoll täiskasvanutel

Helicobacter pylori täiskasvanute likvideerimise peamised protokollid, mida soovitas 2016. aasta Toronto ja Maastrichti konsensus:

Ei	Protokolli nimi	Protokollikomponendid	Kestus	Näidustused
	Kolmekordne teraapia	PPI - topeltannus 0,04 g 2 r / päevas; Klaritromütsiin - 0,5 g 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas (või metronidasool 0,5 g)	neliteist	1 likvideerimisrida
	Tavaline vismutraviteraapia	PPI - standardannus 2 r / päevas; vismutpreparaat 0,12 g 4 r / päevas; Tetratsükliin - 0,5 g 4 r / päevas; Metronidasool - 0,5 g 3 r / päevas	10-14	2 hävitamise rida piirkondades, kus Hp on resistentne klaritromütsiini suhtes
	Vismutiravi optimeerimine	PPI kahekordse annusena 2 r / päevas; vismutipreparaat - 0,12 g 4 r / päevas; Tetratsükliin - 0,5 g 4 r / päevas; Metronidasool - 0,5 g 4 r / päevas	neliteist	Sama
	Samaaegne kvadroteraapia ilma vismutita	PPI - standardannus 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas; Klaritromütsiin - 0,5 g 2 r / päevas; Metronidasool - 0,5 g 2 r / päevas	kümme	1 likvideerimisrida või 2-3 rida, kui eelmised on ebaefektiivsed
viis	Optimeeritud samaaegne ravi	Esomezaprosool 0,04 g 2 r / päevas Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas; Klaritromütsiin - 0,5 g 2 r / päevas; Metronidasool - 0,5 g 2 r / päevas	neliteist	Sama
	Optimeeritud järjestikune ravi levofloksatsiiniga	1. etapp - 5 päeva: Esomeprasool - 0,04 g 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas 2. etapp - 5 päeva: Esomeprasool - 0,04 g 2 r / päevas; Levofloksatsiin - 0,5 g 2 r / päevas; Tinidasool - 0,5 g 2 r / päevas	5 + 5	2 või 3 likvideerimisliini
	Hübriidravi	1. etapp - 7 päeva: PPI kahekordse annusena 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas; 2. etapp - 7 päeva: PPI kahekordse annusena - 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas; Klaritromütsiin - 0,5 g 2 r / päevas; Nitroimidasool - 0,5 g 2 r / päevas	7 + 7	2 või 3 likvideerimisliini
kaheksa	Kolmekordne ravi Levofloksatsiiniga	PPI standardannuses 2 r / päevas; Levofloksatsiin - 0,5 g 1-2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas	10-14	2 või 3 likvideerimisliini
üheksa	Kadroteraapia levofloksatsiiniga	Esomeprasool - 0,04 g 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas; Levofloksatsiin - 0,5 g üks kord (või 0,25 g 2 r / päevas); Vismut-subtsitraat - 0,24 g 2 r / päevas	neliteist	2–3 likvideerimisliini
kümme	Kvadroteraapia vismutiga	PPI standardannuses 2 r / päevas; vismutipreparaat - 0,24 g 2 r / päevas; Amoksitsilliin - 1 g 2 r / päevas; Furasolidoon - 0,01 g 3 r / päevas	neliteist	1, 2, 3 likvideerimise rida
üksteist	Kolmekordne ravi Ribafutiniga	PPI standard- või topeltannuses 1 g 2 r / päevas; Ribafutiin - 0,03 g üks kord (või 0,15 g 2 r / päevas)	kümme	viimistlusvõimalus ebaõnnestunud katsetega 1,2, 3 likvideerimisrida

Ravi efektiivsuse parandamiseks on soovitatav kasutada optimeeritud likvideerimisvõimalusi - järjestikune ja hübriidravi. Need sisaldavad PPI-de (prootonpumba inhibiitorid) suuremaid annuseid, neil on pikk ravikuur ja potentsiaal tugevam.

Ravi edukaks toimimiseks on oluline patsienti teavitada kasutatavate raviskeemide kasulikkusest ja võimalikest kõrvaltoimetest.

Artikli autor: Danilova Tatjana Vjatšeslavovna | Infektionist

Haridus: 2008. aastal sai Pirogovi Vene teadusmeditsiini ülikoolis üldmeditsiini (üldmeditsiini) diplom. Kohe läbinud praktika ja saanud terapeudi diplomi.